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          药品不良反应提交
          
			
          
				承诺说明：对于您提交的以下信息我公司承诺保密，除上报国家药监局及必要时追溯不良反应外，不做其他用途。
			
          
			
          
		    
		    	
          
		        
          必填内容项
          		
		      
          
		      
          
		        患者姓名
		        
		        	
          
					  
					  
					
          
		                  		
		      
          
		      
          
		        性别
		        
		        	
          
					
          
		                  		
		      
          
		      
          
		        年龄
		        
		        	
          
					  
					  
					
          
		                  		
		      
          
		      
          
		        购买或使用药品的医院或药店、诊所名称
		         
		        	
          
					  
					  
					
          
		                  		
		      
          
		      
          
		        不良反应药品名称
		         
		        	
		        
		      
          
		      
          
		        不良反应药品批号
		         
		        	
          
					  
					  
					
          
		                  		
		        
          
			  
          
		        不良反应药品规格
		         
		        	
          
					  
					
          
		                  		
		        
          
			  
          
		        患者用药持续时间
		         
		        	
          
					  
					
          
		                  		
		        
          
		      
          
		        不良反应症状
		         
		        	
		        
		      
          
		      
          
		        不良反应发生时间
		         
		        	
          
					  
					  
					
          
		                  		
		      
          
			  
          
		        不良反应结束时间
		         
		        	
          
					  
					  
					
          
		                  		
		      
          
		      
          
		        不良反应过程描述
		         
		        	
		        
		      
          
		      
          
		        患者不良反应结果
		        
		        	
          
					
					
          
					
          
					
          
		                  		
		      
          
		      
          
		        患者原患疾病
		         
		        	
          
					  
					  
					
          
		                  		
		      
          
		      
          
		        上报人姓名
		         
		        	
          
					  
					  
					
          
		                  		
		      
          
		      
          
		        上报人联系方式
		         
		        	
          
					  
					  
					
          
		                  		
		      
          
			  
          
		        上报人类型
		         
		        	
		        
		      
          
		      
          
		        
          选填内容项
          		
		      
          
			  
          
		        相关重要信息
		         
		        	
          
					
          
					
          
					
          
					
          
					
          
		                  		
		        
          
		        
          
		        对原患疾病的影响
		         
		        	
          
					
          
					
          
					
          
					
          
		                  		
		        
          
		        
          
		        是否有联合用药
		         
		        	
          
					
          
		                  		
		        
          
		        
          
		        联合用药的药品名称
		         
		        	
          
					  
					  
					
          
		                  		
		        
          
		        
          
		        联合用药的给药时间
		         
		        	
          
					  
					  
					
          
		                  		
		        
          
		        
		      
          
		      
          
		        患者病历及其他图片资料
		         
				 
          每张图片或压缩文件不应大于3MB
          
		         	
          
                        
		         		
		         	
          
		         	
          
                        
		         		
		         	
          
		         	
          
                        
		         		
		         	
          
		                  		
		      
          
		              
		  
          
		  
          
		  	
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